Formular zur Beantragung eines Nachweises einer ehrenamtlichen Tätigkeit / Antrags auf Gebührenbefreiung für ePA-Coaches

Voraussetzung für die Ausübung des Ehrenamts als ePA-Coach ist es, ein einfaches polizeiliches Führungszeugnis vorzuweisen.

Damit wir Ihnen den Nachweis einer ehrenamtlichen Tätigkeit / Antrag auf Gebührenbefreiung für das polizeiliche Führungszeugnis ausstellen können, benötigen wir nachfolgende Daten von Ihnen. Danach senden wir Ihnen den vorgefertigten Nachweis / Antrag postalisch mit einer Rückfrankierung zu. Das Führungszeugnis können Sie bei Ihrer zuständigen Meldebehörde beantragen.

Liegt Ihnen bereits ein polizeiliches Führungszeugnis vor, können wir dies nur akzeptieren, wenn es nicht älter ist als 3 Monate.

Bitte senden Sie Ihr polizeiliches Führungszeugnis mit der beigelegten Rückfrankierung (kostenfrei) nach Erhalt zur Prüfung an nachfolgende Adresse:

Medienanstalt Rheinland-Pfalz
Katharina Taglieber
Turmstraße 10
67059 Ludwigshafen am Rhein

Name(erforderlich)

Vorname(erforderlich)

Geburtsdatum(erforderlich)

TagTag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

MonatMonat123456789101112

JahrJahr202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Straße und Hausnummer(erforderlich)

Postleitzahl(erforderlich)

Ort(erforderlich)

E-Mail(erforderlich)

Datenschutz(erforderlich)

Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung und erkläre mich damit einverstanden. Die Erhebung der Daten dient lediglich der Erstellung des Nachweises einer ehrenamtlichen Tätigkeit / Antrags auf Gebührenbefreiung. Nach anschließender Prüfung des Führungszeugnisses werden die Daten gelöscht.

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Bei Fragen können Sie sich jederzeit telefonisch an uns wenden:

Team ePA-Coaches RLP (Rico Maaßberg, Katharina Taglieber)
Telefon: 0621 5202106
E-Mail: epa@medienanstalt-rlp.de